Транзиторний неврологічний синдром епідуральна анестезія Zdravnicya.ru

Головна » Підвищений холестерин » Транзиторний неврологічний синдром епідуральна анестезія
Ротару :В 70 лет выгляжу на 45 благодаря простой методике...

Почему все аптеки молчат? Грибок ногтя боится как огня дешевого...

Алкоголику вместо кодирования подсыпьте незаметно 3-4 капли обычной…

Соломія Вітвіцька: живіт втягнувся за добу, вийшло 22 кг жиру! Їла це ...

Заросли папиллом на шее и в подмышках - признак наличия у вас...

Транзиторний неврологічний синдром епідуральна анестезія

Регіонарна анестезія: за і проти. Чи варто нам робити регіонарних анестезію?

В історії розвитку регионарной анестезії були періоди світанку і забуття. Останні 20-30 років можна вважати періодом ренесансу для регіонарної анестезії. Проте чи дійсно регіонарна анестезія чимось краще загальної анестезії? Чи має регіонарна анестезія будь-які переваги, покращує вона якість анестезії і, що найголовніше, чи безпечна вона? Якщо ми зуміємо науково і доведено відповісти на всі ці питання, то ми зможемо зробити правильний вибір виду анестезії в інтересах пацієнта.

Види регіонарної анестезії

Давайте розглянемо, які бувають різновиди регионарной анестезії. Часто поняття регионарной анестезії обмежується нейроаксиальної методами знеболювання (спінальна, епідуральна анестезія) і блокадою периферичних нервів. Однак в реальному житті вибір методів регіонарної анестезії набагато ширше, вони включають:

  • поверхневу (топическую) анестезію, при якій місцевий анестетик наноситься на слизову оболонку або шкірні покриви (використовується в офтальмології, при пересадці шкіри та ін.);
  • инфильтрационную анестезію, коли виконується інфільтрація тканин місцевим анестетиком, причому інфільтрацію можна проводити продовжено через спеціальні катетери, введені або в рану, або в тканини навколо рани;
  • блокаду периферичних нервів і сплетінь (наприклад, ТАР-блок, psoas compartment block);
  • блокаду симпатичної нервової системи, причому, як для лікування гострої, так і хронічної болю (caeliacus plexus block, stellate ganglion block, lumbar sympathetic chain block);
  • нейроаксиальної методи анестезії (спінальна і епідуральна анестезія).

Показання для регіонарної анестезії

Загальноприйнятими показаннями для регіонарної анестезії є:

  • интраоперационная аналгезія;
  • післяопераційне знеболювання;
  • лікування хронічне нейропатичного болю, а також болю, пов`язаного із злоякісними пухлинами;
  • проведення превентивної аналгезії (ймовірність виникнення післяопераційного хронічного больового синдрому буде набагато меншою, якщо епідуральна анестезія буде почала за добу до проведення ендопротезування колінного суглоба, або ймовірність виникнення фантомних болів буде меншою, коли епідуральна анестезія починається до, а не після ампутації ураженої кінцівки).

Методики запровадження місцевих анестетиків при регионарной анестезії

Виділяють дві техніки введення місцевих анестетиків - методика одноразової ін`єкції і техніка продовженого введення.

Після одноразового введення анестетика час роботи регіонарного блоку приблизно наступне: після інфільтрація тканин - до 4-х годин, після блокади периферичних нервів - до 16-24 годин (особливо, якщо місцевий анестетик вводиться в межфасціальние простору). При продовжений введенні місцевого анестетика регіонарний блок працює так довго, скільки триває введення анестетика.

Регіонарні блокади в лікуванні хронічної і нейропатичного болю - це тема для окремої розмови, однак цікаво, що ефект цих блокад може зберігатися до декількох місяців.

Переваги регіонарних методів анестезії

Основні переваги регіонарної анестезії

  1. Успішно виконана регіонарна анестезія забезпечує анальгезию дуже хорошої якості, це було доведено численними дослідженнями. Пацієнти, яким виконувалася регіонарна анестезія, в цілому, набагато краще відгукуються про післяопераційному знеболюванні, ніж ті пацієнти, яким проводилася анальгезія опадами.
  2. Якщо під час операції загальна анестезія поєднується з регионарной, то в післяопераційному періоді потреба введення першої дози наркотичного анальгетика виникає в набагато більш пізні терміни. Крім того, ці пацієнти вимагає набагато менше опадів і інших анальгетиків для знеболювання. Також існує набагато менша вірогідність виникнення важкої післяопераційного болю, що вимагає введення опіоїдів в екстрадозах ( "resque dose").
  3. Логічним наслідком зменшення споживання наркотичних анальгетиків є зниження ймовірності розвитку побічних ефектів цих препаратів: респіраторної депресії, порушення свідомості, ейфорії, післяопераційної нудоти і блювоти, порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту.
  4. Після регионарной анестезії пацієнти проводять набагато менше часу в платі пробудження. Крім того, знижується тривалість госпіталізації цих хворих.
  5. Регіонарна анестезія має певні переваги в амбулаторній анестезіології: пацієнти швидше виписуються з клініки (необхідність залишити пацієнта в госпіталі на ніч виникає набагато рідше) і набагато менше ймовірність незапланованої регоспіталізації цих хворих.

Чим обумовлюються основні переваги регіонарної анестезії

Існують цілком логічні пояснення, чому регіонарна анестезія забезпечує краще знеболювання і захист організму від операційного стресу, ніж наркоз. По суті справи, регіонарна анестезія блокує передачу больових імпульсів з операційного поля в головний мозок, що гальмує розвиток відповідної реакції організму на операційну травму. Давайте більш детально розглянемо ефекти продовженої епідуральної та спінальної анестезії на стресовий відповідь від хірургічної травми, в порівнянні із загальною анестезією:

  1. Нейроендокринний відповідь. При проведенні епідуральної анестезії рівень гормонів стресу (таких, як АКТГ, АДГ, катехоламіни, інсулін, кортизол, ренін, глюкагон, гормон росту) залишається або на доопераційному рівні, або на набагато меншому значенні в порівнянні з рівнем, які спостерігаються при загальній анестезії.
  2. Метаболізм. Доведено, що втрати азоту (катаболізм білка) при проведенні епідуральної анестезії набагато менші, ніж при загальній анестезії. Також при епідуральної анестезії в меншій мірі порушується метаболізм глюкози (менша ймовірність гіперглікемії).
  3. Електролітний і водний баланс. При проведенні епідуральної анестезії спостерігається набагато менший електролітний дисбаланс і затримка води в організмі.
  4. Згортання крові. Нормальний стресовий відповідь на хірургічну травму супроводжується гіперкоагуляції, блокуванням фібринолізу і, як наслідок, і підвищеною схильністю до тромбоутворення. При епідуральної анестезії порушення коагуляції набагато менші, немає пригнічення фібринолізу і набагато менша ймовірність тромбозу глибоких вен і легеневої тромбоемболії.

Таким чином, можна зробити висновок, що, на відміну від загального знеболювання, при регионарной анестезії стресовий відповідь організму на операційну виражений в набагато меншому ступені. В той же час не слід забувати, що регіонарна анестезія не блокує місцевий запальний відповідь на операційну травму.

Чи покращує регіонарна анестезія якість хірургічного втручання?

Дивлячись на такий значний список позитивних ефектів регіонарної анестезії, хочеться задати один принципово важливе питання: «Чи покращує регіонарна анестезія якість хірургії?».

Важливо знати, чи знижує регіонарна анестезія кількість операційних ускладнень і післяопераційну летальність, тобто, чи впливає вона на кінцевий хірургічний результат? Багато дослідників намагалося відповісти на це питання і, на жаль, зроблений ними відповідь звучить негативно: доведено, що 30-добова летальність після операції в загальній хірургічній популяції не залежить від вибору виду анестезії. Це й не дивно, адже регіонарна анестезія має свої побічні ефекти і осложненія.Іменно тому регіонарна анестезія повинна завжди розглядатися в контексті зі специфікою виконуваної операції і особливостями кожного окремо взятого пацієнта (грають роль вік пацієнта, наявність супутньої патології та інші фактори). Ми завжди повинні розглядати регіонарних анестезію стосовно до конкретного пацієнта, і завжди ставити собі питання: «Чого ми хочемо досягти, провівши регіонарних анестезію цьому пацієнтові: поліпшити якість аналгезії, зменшити ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень? Що зміниться, якщо ми відмовимося від проведення регіонарної анестезії цьому хворому? ».

Розглянемо два приклади. Перший пацієнт: молодий чоловік, 1 клас по ASA, планується проведення закритої репозиції променевої кістки. І, другий пацієнт: жінка, вік 75 років, в анамнезі гострий інфаркт міокарда (рік тому), погано компенсована серцева недостатність, миготлива аритмія, артеріальна гіпертензія, приймає велику кількість медикаментів (дігокскін, діуретики, варфарин, антигіпертензивні препарати).

Що дасть застосування регіонарного знеболювання у цих настільки різних пацієнтів? Безумовно, це дасть кращу анальгезию, особливо в післяопераційному періоді. Однак не слід забувати про те, що виконання регіонарної анестезії має певні побічні ефекти і, нехай рідкісні, але дуже серйозні ускладнення.

Чи варто нам робити блокаду периферичних нервів цій молодій людині? Напевно ні. Ми зможемо провести хорошу анальгезию після операції опадами, а ймовірність ускладнення загальної анестезії вкрай низька.

Який різновид анестезії вибрати літній жінці? Напевно, вибір варто зробити на користь регионарной анестезії, це досить очевидна відповідь, так як у даної пацієнтки багато супутніх захворювань. Ви можете схилятися до іншого рішення, аргументуючи свій вибір тим, що доцільність проведення регіонарної анестезії цій жінці не безперечна: пацієнтка приймає антикоагулянти, а при виконанні блокади плечового сплетення пахвових доступом існує ймовірність ненавмисного пункції судин і виникнення гематоми. Однак навіть у цьому випадку проведення регіонарної анестезії цієї хворої буде набагато безпечніше загальної анестезії. Регіонарна анестезія забезпечить відмінне знеболення після операції, а це важливо для людини з хворим серцем. Регіонарна анестезія сприятиме більш ранньої мобілізації цієї пацієнтці, що значно зменшить ризик виникнення тромбозу глибоких вен. І, в ув`язненні, регіонарна анестезія дозволить уникнути неприємних побічних ефектів, пов`язаних з використанням опадів (особливо пригнічення дихання, аспірації і легеневої інфекції).

Підсумовуючи вищесказане можна зробити висновок, що регіонарна анестезія має такі переваги:

Відео: 3 кесаревого розтину, ЕПІДУРАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ, ПОЛОГИ В ІТАЛІЇ,

  1. Покращує системний або регіонарний кровотік, зменшує агрегацію тромбоцитів. Все це відіграє позитивну роль при операціях на шлунково-кишковому тракті (покращує кровообіг в анастомозах), при пластичних операціях (покращує приживлюваність пересаджених тканин), а також в судинної хірургії (покращує колатеральний кровотік, знижує ймовірність тромбозу судинних протезів).
  2. Доведено, що проводяться під регіонарної анестезією операції супроводжуються меншою крововтратою, що знижує необхідність в переливанні компонентів крові і, відповідно, зменшує ймовірність трансфузійних ускладнень.
  3. Торакальна епідуральна анестезія покращує кровотік в коронарних артеріях, значно зменшуючи ймовірність ішемії міокарда в периоперационном періоді.
  4. Спостерігається при спінальної і епідуральної анестезії симпатична блокада сприятливо впливає на відновлення перистальтики шлунково-кишкового тракту (в середньому, відновлення моторної функції відбувається швидше на 24-36 годин).
  5. Регіонарна анестезія зменшує ризик післяопераційної респіраторної депресії і покращує механіку дихання, що веде до зниження респіраторних ускладнень (в першу чергу післяопераційних пневмоній). Крім того, багато досліджень показали, що комбінація загальної анестезії з епідуральної, покращує функцію дихання, оксигенації та уможливлює більш ранню екстубацію.

Регіонарна vs загальна анестезія: що краще?

У порівнянні з наркозом регіонарна анестезія має такі переваги:

  • менше ймовірність розвитку тромбозу глибоких вен і легеневої емболії, особливо у пацієнтів після ортопедичних операцій (протезування шийки стегна і колінного суглоба);
  • менший ризик розвитку післяопераційної нудоти і блювоти;
  • якнайшвидше відновлення моторики шлунково-кишкового тракту, пацієнти раніше починають приймати їжу і звичні для них медикаменти;
  • менша ймовірність розвитку післяопераційного делірію, особливо у літніх пацієнтів (хоча досліджень доводять це твердження не так багато);
  • при використанні регионарной анестезії при ортопедичних операціях спостерігається набагато менший ризик виникнення хронічної післяопераційного болю;
  • якнайшвидше функціональне відновлення і мобілізація пацієнтів;
  • відсутність усіх негативних моментів, пов`язаних із загальною анестезією і післяопераційним знеболенням наркотичними анальгетиками;
  • велика емоційна задоволеність пацієнтів.

Існують певні клінічні ситуації, застосування регіонарної анестезії в яких просто не заміниме, наприклад, важкі дихальні шляхи, злоякісна гіпертермія в анамнезі, деякі неврологічні стану.

Є специфічні області хірургії, де регіонарна анестезія також має певні переваги:

  • амбулаторна хірургія (менша ймовірність післяопераційної нудоти і блювоти, найкраща анальгезия, більш рання активація, більший оборот пацієнтів);
  • оперативні втручання у вагітних (чітко доведено, що використання техніки регионарной анестезії для знеболювання пологів і операції кесаревого розтину зменшує материнську смертність і має незаперечні переваги перед загальною анестезією);
  • проведення операцій на передміхуровій залозі під спінальної анестезією дозволяє швидше діагностувати починається ТУР-синдром;
  • виконання каротидної ендартеректомії під регіонарної анестезією полегшує своєчасне визначення дефіциту колатеральногокровообігу.

І, найголовніше, доведено, що використання регіонарної анестезії у пацієнтів високого ризику (клас по ASA 3 і вище) знижує ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ летальність приблизно на 30%.

Ускладнення і побічні ефекти регіонарної анестезії

Як ми бачимо, регіонарна анестезія має велику кількість позитивних якостей і переваг. У той же час, ніколи не можна забувати, що регіонарна анестезія має свої ускладнення:

  1. Будь-яка регіонарна анестезія може виявитися неефективною, що потребують проведення загального знеболювання, а в даній клінічній ситуації пацієнт буде схильний до вже подвійному ризику потенційних ускладнень.
  2. Токсичність місцевих анестетиків: загальна, обумовлена ​​резорбтивного або випадковим внутрішньосудинним ефектом, і локальна, обумовлена ​​хімічним пошкодженням нервів і (або) спинного мозку.
  3. Механічне пошкодження нервів або спинного мозку:
  • Пошкодження нервів. Імовірність прямого пошкодження нервів відносно невелика, за різними оцінками 1 випадок на 5-15 тисяч регіонарних анестезій. Найчастіше протягом 6 місяців неврологічний дефіцит повністю відновлюється, однак слід мати на увазі, що ефективного лікування даного ускладнення не існує.
  • Пошкодження нервових корінців. Імовірність ушкодження корінцевих нервів при спінальної і епідуральної анестезії приблизно 1 випадок на 10 тисяч знеболень. Даний вид ушкоджень в більшості випадків має також позитивний результат і рідко закінчується серйозним неврологічним дефіцитом.
  • Пошкодження спинного мозку. Імовірність спінальної гематоми відносно невисока - 1 випадок на 150-200 тисяч анестезій. Епідуральний абсцес - 1 випадок на 100-150 тис. Лікування цих ускладнень не дуже ефективно, вимагає великих витрат, оперативних втручань і приблизно в 50% випадків не ефективно. Найгірший результат пошкодження - параплегія.

Відео: Кесарів розтин. Мій досвід. Епідуральна анестезія. Психологія

Крім того, нейроаксиальної методи анестезії мають значні побічні ефекти:

  • дихальна депресія в разі розвитку високого блоку;
  • порушення гемодинаміки, а також пов`язані з ними нудота і блювота;
  • кожний зуд;
  • затримка сечовипускання (до 15%).

Важливо відзначити, що широке впровадження в практику регионарной анестезії ультразвукової візуалізації не привело до достовірного зниження кількості серйозних ускладнень, хоча, безумовно, значимо поліпшило якість і час виконання анестезії. Цікавим є той факт, що при аналізі судових позовів, пов`язаних з проведенням анестезії, на першому місці знаходяться ускладнення, пов`язані з важкими дихальними шляхами, а на другому місці - група ускладнень, пов`язаних з проведенням регионарной анестезії.

Безумовно, регіонарні методи анестезії - це необхідний і важливий інструмент в арсеналі лікаря-анестезіолога, проте вибір виду анестезії повинен завжди бути зваженим і обдуманим. Необхідний збалансований підхід, в основі якого лежить глибокий аналіз стану пацієнта, наявної супутньої патології та особливостей планованої операції. Плануючи проведення регіонарної анестезії завжди запитуйте себе: «Які переваги має регіонарна анестезія у даного пацієнта при даної операції?». Зважте всі «за» і «проти». Тільки при такому підході застосування регіонарної анестезії буде обґрунтованим. Ви повинні пам`ятати, що на даний момент методи регіонарної анестезії мають переваги лише у пацієнтів високого ступеня ризику, що було науково доведено у пацієнтів, які піддавалися ортопедичних операцій, операцій на магістральних судинах, торакальним операціями і абдомінальним операціях при патології верхнього поверху черевної порожнини. Переваги регионарной анестезії у інших груп пацієнтів не доведені, тому потрібно завжди тримати в умі потенційний ризик ускладнень регионарной анестезії.

Переваги та недоліки різних видів анестезії

Пацієнти часто запитують, який метод анестезії найбільш безпечний і краще відповідає майбутню процедуру. По суті справи, безумовно кращого методу не існує. У кожного методу є певні переваги і недоліки.

Переваги і недоліки методів анестезії

Загальна анестезія

Переваги: Слід підтримувати прохідність дихальних шляхів- пацієнт знаходиться в стані сну-можливе виконання операції на будь-якій частині тіла-анестезія може підтримуватися необхідна кількість часу-при необхідності вводяться міорелаксанти.

Недоліки: Можливі труднощі при інтубаціі- пацієнт не може повідомити про проблемах- активується каскад гемокоагуляціі- під час індукції і пробудження відбуваються гемодинамічні зміни-існує ризик збереження свідомості протягом нервово-м`язової блокади- процедура пов`язана з ймовірністю пошкодження зубів і ротоглоткі- після операції може спостерігатися нудота і блювота.

спинномозкова анестезія

Переваги: Спинномозкова блокада знижує ризик легеневої емболії і підвищує кровотік в нижніх конечностях- область анестезії відповідає операційного полю- пацієнт знаходиться в свідомості і може повідомити про виникаючі проблеми (наприклад, задишка або біль в грудній клітці) - може застосовуватися випереджаюче знеболювання або введення опіоїдів в субарахноїдальний простір.

Недоліки: Дихальні шляху не защіщени- тривалість блокади не можна тітровать- можлива мозаїчна блокада- АТ може швидко знизитися з початком дії блока- іноді уповільнюється ЧСС пацієнт може бути збуджений побічні ефекти включають спинальную головний біль, затримку сечі, парестезії і синдром кінського хвоста.

епідуральна анестезія

Переваги: Епідуральна блокада надає позитивний ефект на коагуляцію- характерна гемодинамическая стабільность- забезпечується післяопераційне обезболіваніе- анестезія локалізується в операційному полі- її тривалість можна ізменять- пацієнт знаходиться в свідомості і може повідомити про проблеми.

Відео: Переваги і недоліки різних матеріалів для мульчування грунту

Недоліки: Дихальні шляху не защіщени- епідуральна блокада може не получіться- епідуральний катетер може мігрувати і викликати несприятливі неврологічні зміни-трудомісткий післяопераційний уход- побічні ефекти включають гіпотензію, нудоту, свербіж, затримку сечі, парестезії і епідуральну гематому.

Моніторіруемое анестезіологічне забезпечення

Переваги: Анестезія може титрувати до одержання ефекту-пацієнт залишається в свідомості і може повідомити про проблемах- метод вважається мініінвазівним- обмежена кількість побічних еффектов- часто дозволяє проводити ранню виписку.

Недоліки: Дихальні шляху не защіщени- анестезія може бути неадекватной- седація іноді стає надмірною, що обумовлює інтубацію- хірургічні можливості огранічени- втручання в операційній і присутність в навчальних цілях обмежується особливостями процедури.

Відео: Олена Малишева. Плюси і мінуси різних видів епіляції

Стверджують, що спинномозкова анестезія сприяє поліпшенню кровотоку в нижніх кінцівках, і епідуральна анестезія сприяє профілактиці тромбозу артеріальних трансплантатів у хворих, яким виконується дистальная реваскуляризация. У літніх пацієнтів з переломами стегна 30-денна виживаність при виконанні спинномозкової анестезії може бути краще в порівнянні із загальною анестезією. Навпаки, загальна анестезія, як відомо, викликає стан гіперкоагуляції зі зниженою фібринолітичної активністю.

У минулому спинномозкова анестезія супроводжувалася набагато більшою частотойголовной болю. Даний факт пояснювали великим діаметром (18-20 G) голок для пункції і, в меншій мірі, їх формою. Сучасні голки значно менше (від 25 до 30 G), їх спеціальний загострений кінець швидше розділяє тверду мозкову оболонку, ніж проколює її. Зменшення витоку спинномозкової рідини вважається основним чинником зменшення частоти головного болю. Постпункціонние головні болі значно виражені, викликають загальну слабкість, нудоту, шум у вухах і світлобоязнь, в результаті пацієнт лежить в ліжку, не встаючи в зв`язку з постуральной природою болю. Лікування включає консервативні заходи: постільний режим, внутрішньовенне введення рідин, знеболювання і прийом, що містять кофеїн. Якщо, незважаючи на консервативні методи, головний біль зберігається, можна зробити епідуральний пломбування кров`ю при виключенні іншого діагнозу (наприклад, менінгіту). Метод включає ідентифікацію епідурального простору за допомогою епідуральної голки в місці передувала пункції. З дотриманням стерильності з кисті пацієнта забирають венозну кров (25-50 мл) і потім її вводять через епідуральну голку до тих пір, поки хворий не почне відчувати почуття тиску в нижній частині сідниць (зазвичай 15-25 мл). У разі успішної процедури пацієнт швидко відчує ослаблення симптомів. При необхідності пломбування кров`ю повторюють через 24-28 год.

Відео: Олена Малишева Плюси і мінуси різних видів епіляції

Побічні ефекти епідуральної анестезії включають гіпотензію, нудоту, затримку сечі і свербіж. Крім того, епідуральний катетер може мігрувати в ЦСР, викликаючи спинномозкову анестезію. Якщо катетер переміщається в епідуральну вену, іноді виникає вплив на ЦНС варіює від ажитації і сплутаності свідомості до великих епілептичних припадків (grand mal) внаслідок токсичності місцевого анестетика.

Після впровадження НМГ, званого еноксапарином, частота появи епідуральної гематоми після регіонарної анестезії зменшилася. Це ускладнення може призвести до розвитку паралічу, навіть якщо відразу виконати хірургічну декомпресію спинного мозку. Якщо епідуральна блокада після операції стає незвично вираженої, епідуральну інфузію слід негайно припинити і провести дослідження для виключення гематоми. Якщо поширення, тривалість або характеристики епідуральної блокади викликають будь-які сумніви, для виключення гематоми необхідно виконати КТ або МРТ. Глибока рухова блокада, кордони якої не співвідносяться з областю сенсорної анестезії, може бути єдиною ознакою того, що сталося ускладнення.

Методи комбінованої анестезії

Деякі експерти вважають, що для пацієнтів групи підвищеного ризику виявилося б більш сприятливою комбінація загальної та епідуральної анестезії в порівнянні з наркозом окремо. Наприклад, коли хворому показана панкреатектомія, можна поєднувати загальну анестезію і епідуральну блокаду. Якщо застосовується комбінована техніка, епідуральну блокаду виконують до розрізу. Деякі дослідники теорії болю вважають, що розріз або інші надходять больові стимули насправді активують больові провідні шляхи, що пролонгує і перебільшує больовий досвід. З початком епідуральної анестезії перед розтином шкіри блокується аферентні ланка больовий рефлекторної дуги. Епідуральний катетер можна залишати в установленому положенні протягом 72 годин після операції, в результаті створюється хороша аналгезия, яка дозволяє глибоко дихати, кашляти і, в окремих ситуаціях, навіть пересуватися. Комбінований метод пропонує такі переваги: захист дихальних шляхів і використання більш низьких доз інгаляційних препаратів, оскільки епідуральна блокада сама по собі викликає хірургічну анестезію.

Відео: Плюси і мінуси різних видів епіляції з Оленою Малишевої


Ротару :В 70 лет выгляжу на 45 благодаря простой методике...

Почему все аптеки молчат? Грибок ногтя боится как огня дешевого...

Алкоголику вместо кодирования подсыпьте незаметно 3-4 капли обычной…

Соломія Вітвіцька: живіт втягнувся за добу, вийшло 22 кг жиру! Їла це ...

Заросли папиллом на шее и в подмышках - признак наличия у вас...