Ситуационная задача по экссудативному плевриту Zdravnicya.ru

Головна » Шкірні захворювання » Ситуационная задача по экссудативному плевриту
Ротару :В 70 лет выгляжу на 45 благодаря простой методике...

Почему все аптеки молчат? Грибок ногтя боится как огня дешевого...

Алкоголику вместо кодирования подсыпьте незаметно 3-4 капли обычной…

Соломія Вітвіцька: живіт втягнувся за добу, вийшло 22 кг жиру! Їла це ...

Заросли папиллом на шее и в подмышках - признак наличия у вас...

Ситуационная задача по экссудативному плевриту

Проблемно-ситуационные задачи Пульмонология

Эталоны ответов

синдром интоксикации, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты;

постепенное начало заболевания;

вредные привычки (курение);

2) объективные данные:

при осмотре: бледность кожи ;

при пальпации: увеличение лимфатических узлов;

при перкуссии: локальное притупление звука;

при аускультации: дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, может быть анемия. Микроскопическое исследование мокроты на атипичные клетки, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (определение тени опухоли), томография, бронхоскопия с прицельной биопсией и последующим цитологическим исследованием, бронхография: невозможность поступления контрастного вещества из-за закупорки бронха опухолью.

борьба с курением;

соблюдение техники безопасности на производстве: устранение воздействия пыли (использование респираторов), ядовитых газов и профессиональных вредностей;

использование новых видов топлива (применение газовых двигателей в автомобилях);

диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями органов дыхания;

диспансерное наблюдение за пациентами, которым проведено оперативное лечение по поводу онкологического заболевания.

5. Техника п/к инъекций ‑ согласно алгоритму действия .

Больной И., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, повышение температуры, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки. Больному легче лежать на правом боку.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Эталоны ответов

1. Сухой плеврит.

боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе;

уменьшение боли в положении лежа на больной стороне .

2) объективные данные:

при осмотре: вынужденное положение пациента на больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;

при аускультации: дыхание ослабленное с пораженной стороны, шум трения плевры.

2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: помогает в выявлении основного заболевания

Больной И., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку. Больному легче сидеть, чем лежать. Болен 2-ю неделю.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Ситуационные задачи по теме «Плевриты»

Ситуационные задачи по теме «Плевриты»

Больная 40 лет, поступила с жалобами на повышение температуры до 38.5 0 С, одышку при минимальной физической нагрузке, кашель с мокротой ржавого цвета, ощущение тяжести в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при наклоне в противоположную сторону. Заболела остро, после переохлаждения.

Объективно: состояние средней степени тяжести. ЧД – 24 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, слева под лопаткой и в подмышечной области притупление, здесь же ослабленное дыхание и голосовое дрожание. Выше этой зоны выслушивается бронхиальное дыхание, крепитация. Правая граница сердца смещена вправо. Пульс – 98 в минуту. АД – 130/80 мм рт. ст..

1. Как объяснить физикальные симптомы?

2. Что ожидается на рентгенограмме грудной клетки слева?

3. Какое обследование необходимо назначить больному?

4. Какое лечение необходимо назначить больному?

Ответы к ситуационной задаче № 1.

1. Синдром экссудативного плеврита слева, синдром уплотнения легочной ткани за счет пневмонической инфильтрации.

2. На рентгенограмме – интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в здоровую сторону.

3. Клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, торакоцентез.

4. Лечение в условиях стационара. Основные принципы лечения – этиотропная терапия, симптоматическая, противовоспалительная, дезинтоксикационная, эвакуация экссудата и дренирование плевральной полости с введением лекарственных средств внутриплеврально.

Мужчина 29 лет заболел остро: появилась выраженная слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38 0 С, появились сильные боли в левом боку при кашле и дыхании, потливость в ночные часы.

Объективно: состояние средней степени тяжести, ЧД – 24 в минуту, легкий цианоз носогубного треугольника, предпочитает лежать на левом боку. При перкуссии звук несколько укорочен слева в нижних отделах, в подмышечной области шум трения плевры.

В анализе крови: лейкоциты – 12.5*10 9 /л, лимфоцитоз, СОЭ 29 мм/час.

При рентгеноскопии: ограничение подвижности левого купола диафрагмы, обызвествлённые внутригрудные лимфоузлы в области правого корня.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Наиболее вероятная этиология заболевания?

3. Какое лечение показано больному?

Ответы к ситуационной задаче № 2.

1. Левосторонний фибринозный плеврит.

3. Специфическая противотуберкулезная терапия.

Ситуационные задачи по теме «Легочное сердце»

Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно увеличивающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях.

Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс – 92 в минуту. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. На основании приведенных данных поставлен диагноз: Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН-II. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. ФК IV.

1. Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности?

2. Как подтвердить наличие легочного сердца?

3. Какие особенности в анализе крови можно ожидать?

4. Какова причина цианоза?

5. Какие основные задачи лечения?

Эталон к решению задачи №1

1. Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Проведение спирографии (ФЖЕЛ, ОФВ1).

2. ЭКГ, ЭХОКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца.

3. Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ.

4. Цианоз смешанного типа: центральный (нарушение газообмена в легких) и периферический (сердечная недостаточность)

5. -Этиотропная терапия (лечение основного заболевания: бронхолитики, противовоспалительная терапия);

Релаксация гладкой мускулатуры легочных сосудов (амлодипин)

Коррекция реологических нарушений (гепарин, аспирин)

-Лечение сердечной недостаточности (диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды).

Больная 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными ролами. Обычное АД 140/80 мм рт. ст.

Объективно: одышка в покое – 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура – 36.8. В легких дыхание жесткое с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс – 100 в минуту. АД 90/70 мм рт ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

При обследовании гинекологом обнаружена фибромиома матки.

Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра.

ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, глубокий Sl, Qlll; высокие и остроконечные Рll, lll, aVF; отрицательные Т в V1-3.

1. Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?

2. Как оценить изменения ЭКГ?

3. С чего начать лечение?

4. Методы контроля?

Эталон к решению задачи №2

2. Признаки перегрузки правых отделов сердца. Острое легочное сердце.

3. Лечение проводится в отделении реанимации

-обезболивание (нейролептанальгезия), кислородотерапия, инфузионная терапия, глюкокортикоиды и вазопрессоры, антикоагулянтная терапия.

4. Гемодинамические показатели, коагулограмма, ЭКГ, ЧДД, газы крови.

Больной 24 лет, жалуется на резко выраженную одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Сердцебиение. Резкую слабость, тупую длительную боль в области сердца. Начало заболевания больной связывает с перенесенным гриппом: через неделю после гриппа возникла быстро прогрессирующая одышка, через две недели больной не смог из-за этого спать в горизонтальном положении.

При физическом обследовании обнаружено положение ортопноэ. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево до передней аксиллярной линии, вправо - за срединно-ключичную линию. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения 110 в минуту, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. В легких выслушиваются застойные хрипы в нижнезадних отделах. Живот не увеличен. Пальпируется болезненный край печени на 3 см ниже реберной дуги.

Анализ крови и СОЭ в норме. ЭКГ - синусовая тахикардия, резко выраженные диффузные изменения миокарда.

1. Ваш диагноз (обоснуйте его).

2. Какие заболевания необходимо исключить?

3. Ваша врачебная тактика?

4. Показаны ли кортикостероидные препараты?

Эталон к решению задачи №1

1. Острый диффузный миокардит вирусного генеза. ХСН 2А ст., 3-4 ФК.

2. Экссудативный перикардит.

3. Строгий постельный режим, ограничение соли, отказ от курения. Лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, БАБ, диуретики, дигоксин, нитроглицерин в/в). При необходимости – анальгетики.

4. Показаны – преднизолон 1 мг/кг/сут. до 1,5 мес. (тяжелое течение миокардита).

Больной 28 лет, поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке и в покое, тяжесть в правом подреберье. Болеет около 4 лет. Неоднократно лечился в стационаре с кратковременным эффектом.

При осмотре: кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, пастозность голеней и стоп. Систолический шум над верхушкой сердца и по левому краю грудины, мерцательная аритмия с дефицитом пульса 20 в минуту. В задненижних отделах легких ослабленное дыхание. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5-6 см.

Данные ЭКГ: отклонение электрической оси вправо, комбинированная гипертрофия миокарда, сложные нарушения ритма сердца и проводимости. Данные Эхо-КГ: полости обоих желудочков и левого предсердия значительно расширены, клапаны не изменены, сократительная функция снижена. В результате рентгенологического исследования изменений в легких не обнаружено. Сердце значительно расширено в поперечнике, талия не дифференцируется. Контрастированный пищевод отклоняется кзади пологой дугой.

2. Каково значение Эхо- КГ в данном случае?

3. Ваша врачебная тактика?

Эталон к решению задачи №2

1. Дилатационная кардиомиопатия.

2. Эхо-КГ дает возможность дифференциальной диагностики.

3. Симптоматическое лечение дилатационной кардиомиопатии, решение вопроса о возможности хирургического лечения (трансплантации сердца).

Ситуационные задачи по теме

«Симптоматические артериальные гипертензии»

Больной, 30 лет, обратился с жалобами на стойкое повышение артериального давления, постоянные головные боли в течение последних 5 месяцев. В анамнезе 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого.

Объективно: при общем осмотре – без изменений. Рост 175 см, вес 95 кг. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в мин. АД 210/100 мм. рт. ст. Пальпация живота – без патологии. При аускультации слева в околопупочной области выслушивается систолический шум.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

3. Какие уровни ренина и альдостерона плазмы можно ожидать?

4. Выберите оптимальную группу антигипертензивных препаратов с учетом Вашего предварительного диагноза.

Эталон к решению задачи №1

Больная, 26 лет, обратилась с жалобами на периодическое повышение артериального давления после вторых родов. Повышение артериального давления провоцируются длительной ходьбой и пребыванием в вертикальном положении. После непродолжительного отдыха в горизонтальном положении давление может нормализоваться.

1. Какое заболевание можно предположить?

1. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

2. Какое лечение необходимо при этом заболевании – медикаментозное или хирургическое?

Эталон к решению задачи №2

2. Контроль АД в положении стоя и лежа, ЧСС, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, остаточный азот, мочевина), УЗИ почек, осмотр глазного дна.

3. Хирургическое лечение.

Больная, 48 лет, предъявляет жалобы на повышение артериального давления, головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Левая граница сердца расположена на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент 2 тона на аорте, ЧСС 90 в мин, АД 201/115 мм. рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет.

1. Какое заболевание, сопровождающееся артериальной гипертензией, можно предположить по клинической картине?

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

Эталон к решению задачи № 3

2. ЭКГ, общий анализ крови (желательно во время приступа), глюкоза крови, УЗИ надпочечников, исследование ванилин-миндальной кислоты, катехоламинов, консультация эндокринолога.

Больная, 38 лет, поступила по поводу выявленного повышения артериального давления. Предъявляет жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду. В анамнезе перенесла острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: при общем осмотре – без видимых изменений. Рост 168 см, вес 58 кг. В легких дыхание везикулярное. Левая граница сердца на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, редкие экстрасистолы, пульс 84 в мин., АД лежа 165/105 мм. рт. ст., АД стоя 150/100 мм. рт. ст. Анализ крови и мочи без изменений. Суточный диурез 3 литра.

Биохимический анализ крови: натрий – 166 ммоль/л, калий – 2,7 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, мочевая кислота – 0,23 ммоль/л, белок – 69 г/л.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы U.

Больной назначено лечение обзиданом по 40 мг. 2 раза в день, гипотиазидом по 50 мг. в сутки.

1. Укажите и обоснуйте наиболее вероятную причину артериальной гипертензии?

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза?

3. Какие показатели активности ренина плазмы и экскреции альдостерона можно ожидать?

4. Оцените правильность назначенного лечения.

5. Назначьте Ваше лечение.

Эталон к решению задачи №4

1. Альдостерома (первичный альдостеронизм). Это подтверждают признаки гипогликемии – мышечная слабость, парестезии, полидипсия, полиурия, увеличение зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме без признаков сердечной недостаточности и отеков.

2. УЗИ надпочечников, после отмены гипотиазида повторно биохимический анализ крови (электролиты), активность ренина плазмы, суточная экскреция альдостерона.

3. Ренин плазмы снижен, экскреция альдостерона – повышена.

4. Лечение неправильное, так как бета-блокатор не показан из-за низкой активности ренина, а гипотиазид из-за гипокалиемии, которую он еще более усиливает.

5. Диета с ограничением натрия, богатая калием, верошпирон 25-100 мг. 3 раза в сутки, операция по удалению опухоли надпочечника.

Больная М., 19 лет перенесла нефропатию 2-ой половины беременности, протекавшей с отеками, артериальной гипертензией и суточной протеинурией 0,4 - 0,6 г/л, после родов у больной в течение полугода наблюдается протеинурия (0,4 г/л) и микрогематурия (25 - 30 эритр. в п/з).

Сформулируйте предварительный диагноз, назначьте терапию.

Больная Б., 22 года, установлен диагноз: “Хронический диффузный гломерулонефрит, обострение, отечно-альбуминурическая форма без признаков почечной недостаточности. Хронический тонзиллит, обострение”. Назначить лечение.

Эталон к решению задачи №1

Хронический диффузный гломерулонефрит.

Терапия: Диета: стол №7. Курантил 75мг 2 раза в день – 1 мес (или трентал 100мг 1 раза в день), витамин Е 400мг. Утром – 1 мес.

Наблюдение у участкового терапевта ежемесячно в течении 6 мес, затем 1 раз в 6 мес., консультация нефролога 1 раз в 6 мес.

Рекомендованы курорты Байрам-Али, Ялты, Железноводска.

Противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим трудом и переохлаждением.

Эталон к решению задачи №2

Диета - стол № 7, строгий постельный режим.

Санация очагов инфекции (хронического тонзиллита - пенициллин 2 млн ЕД/сут. Каждые 4-6 часов – 10 дней)

Преднизолон 400 мг/сут. – 7 дней с постепенной отменой

Гепарин 10 - 15 тыс ЕД/сут. или фраксипарин 2850 МЕ п/к 1 раз в сутки

Фуросемид 20 - 40 мг утром курсом 3 дня с 2-х дневным перерывом под контролем электролитов крови.

Глюкозо-калиевая смесь №10.

Больной, 42 года, поступил с жалобами на кашель с выделением обильной мокроты гнойного характера, иногда полным ртом. Болен 5 лет. Подобные обострения заболевания возникают 2-3 раза в год.

Объективно: пониженного питания, бледность кожи и слизистых. Одутловатость лица, отечность голеней. Пальцы рук в виде «барабанных палочек». Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные сухие хрипы, уменьшающие при окашливании. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в мин., АД 95/70 мм. рт. ст. По другим органам и системам без патологии.

Общий анализ крови: Эритроциты – 3,1*10 12 /л., гемоглобин – 88 г/л, лейкоциты – 10,0*10 9 /л, СОЭ – 46 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. Вес – 1016, белок – 3,5 г/л, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эритроциты – единичные в п/зр.

Креатинин – 80 мкмоль/л.

1. Сформулируйте предварительный диагноз заболеваний легких и почек.

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза заболевания почек.

3. Назначьте лечение.

Эталон к решению задачи №1

1. Бронхоэктатическая болезнь. Амилоидоз почек, нефротический синдром.

2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (почечные, острафазовые показатели), УЗИ почек, ЭКГ, биопсия десны или слизистой оболочки прямой кишки с исследованием на амилоид.

3. Бронхолитики, муколитики, отхаркивающие препараты, аминохинолины.

У больного 49 лет, страдающего хроническим пиелонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание.

Объективно: кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт ст, пульс -100 в минуту.

Биохимический анализ крови: натрий крови 128 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, креатинин 350 мкмоль/л, рН – 3,25.

Диурез - 600 мл/сут.

Общий анализ крови: Hb- 78 г/л, гематокрит - 27%, лейк. - 5.1*10 9 /л, СОЭ - 45 мм/час.

1. Какая стадия и возможная причина хронической почечной

2. Оцените состояние вводно-электролитного обмена и КЩС.

3. Какое лечение показано?

4. Какие причины анемеи у данного больного?

5. Назовите показания к гемодиализу.

Эталон к решению задачи №2

1. 1 стадия, развернутая. Снижение диуреза может указывать на переход к III стадии, терминальной.

2. Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз. Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, задержка жидкости. Возможно, однако, влияние других факторов, например поносы, рвота, ограничение приема жидкости.

3. Физиологический раствор, сода, гемодез в/в.

4. Нарушение выработки эритропоэтина, токсическое действие.

5. Переход к III (терминальной) стадии ХПН.

Ситуационные задачи по теме «Плевриты»

Больная 40 лет, поступила с жалобами на повышение температуры до 38.5 0 С, одышку при минимальной физической нагрузке, кашель с мокротой ржавого цвета, ощущение тяжести в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при наклоне в противоположную сторону. Заболела остро, после переохлаждения.

Объективно: состояние средней степени тяжести. ЧД – 24 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, слева под лопаткой и в подмышечной области притупление, здесь же ослабленное дыхание и голосовое дрожание. Выше этой зоны выслушивается бронхиальное дыхание, крепитация. Правая граница сердца смещена вправо. Пульс – 98 в минуту. АД – 130/80 мм рт. ст..

1. Как объяснить физикальные симптомы?

2. Что ожидается на рентгенограмме грудной клетки слева?

3. Какое обследование необходимо назначить больному?

4. Какое лечение необходимо назначить больному?

Ответы к ситуационной задаче № 1.

1. Синдром экссудативного плеврита слева, синдром уплотнения легочной ткани за счет пневмонической инфильтрации.

2. На рентгенограмме – интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в здоровую сторону.

3. Клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, торакоцентез.

4. Лечение в условиях стационара. Основные принципы лечения – этиотропная терапия, симптоматическая, противовоспалительная, дезинтоксикационная, эвакуация экссудата и дренирование плевральной полости с введением лекарственных средств внутриплеврально.

Мужчина 29 лет заболел остро: появилась выраженная слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38 0 С, появились сильные боли в левом боку при кашле и дыхании, потливость в ночные часы.

Объективно: состояние средней степени тяжести, ЧД – 24 в минуту, легкий цианоз носогубного треугольника, предпочитает лежать на левом боку. При перкуссии звук несколько укорочен слева в нижних отделах, в подмышечной области шум трения плевры.

В анализе крови: лейкоциты – 12.5*10 9 /л, лимфоцитоз, СОЭ 29 мм/час.

При рентгеноскопии: ограничение подвижности левого купола диафрагмы, обызвествлённые внутригрудные лимфоузлы в области правого корня.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Наиболее вероятная этиология заболевания?

3. Какое лечение показано больному?

Ответы к ситуационной задаче № 2.

1. Левосторонний фибринозный плеврит.

3. Специфическая противотуберкулезная терапия.


Ротару :В 70 лет выгляжу на 45 благодаря простой методике...

Почему все аптеки молчат? Грибок ногтя боится как огня дешевого...

Алкоголику вместо кодирования подсыпьте незаметно 3-4 капли обычной…

Соломія Вітвіцька: живіт втягнувся за добу, вийшло 22 кг жиру! Їла це ...

Заросли папиллом на шее и в подмышках - признак наличия у вас...